東京都目黒区

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請【償還払い】

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定者で、都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業所で特定福祉用具を購入した人(特定福祉用具販売事業所に費用の全額を支払った場合)
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族等に申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援認定を受けている人が、都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業所で、入浴や排せつ等に用いる特定福祉用具(厚生労働大臣が定めるもの)を購入した場合に、4月~翌年3月までの1年間に10万円を上限に利用者負担分を除いた額を支給します。
※同一品目については、原則一点のみが保険給付の対象となります(破損した場合や介護度が著しく高くなった場合等を除く)。
※詳細は関連リンクよりご確認ください。

手続期限

領収日の翌日から2年以内

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●特定(介護予防)福祉用具販売証明書

必須

特定福祉用具販売事業所から交付を受けます。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●領収書

必須

宛名は被保険者本人(フルネーム)で、領収日や領収金額(10割額)が記載されているもの。

●特定福祉用具のパンフレット

パンフレット等の購入した特定福祉用具の概要が記載された書面が必要です。
※浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等が明記された図面や見積書も必要です。

手続に必要な持ちもの

・特定(介護予防)福祉用具販売証明書
・領収書
・特定福祉用具のパンフレット

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒153-8573 目黒区上目黒2-19-15
目黒区介護保険課介護保険給付係(総合庁舎本館2階)
午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 目黒区公式ウェブサイト

福祉用具購入費の支給申請

所管部署

目黒区介護保険課介護保険給付係

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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