東京都目黒区

高額介護(予防)サービス費の支給申請

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 世帯(1人世帯も含む)で1か月間に利用した介護保険サービスの利用者負担額の合計が一定の基準額を超えた人
  • ※食費や滞在(居住)費などの自己負担分は対象外です。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族等に申請を代行してもらうことができます。
※ご本人がお亡くなりになっている場合は代表相続人が申請できます。

概要

世帯(1人世帯も含む)で1か月間に利用した介護保険サービスの利用者負担額の合計が高額となった場合に、一定の基準額を超えた金額が高額介護(予防)サービス費として後から支給されます。該当する人には、区から申請書をお送りします。一度申請をしていただければ、以降は指定いただいた口座へ振込を行います。
※詳細は関連リンクよりご確認ください。

手続期限

区からお送りした介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書が届いてから手続きをお願いします。
※通知を受け取ってから2年を経過すると時効により申請できなくなりますので、ご注意ください。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●登記事項証明書の写し

法定代理人(成年後見人等)が申請する場合、登記事項証明書の写しの添付が必要です。

●支払金口座振替依頼書兼委任状

振込希望口座としてご本人以外のご家族の口座を指定する場合には、委任状の添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【被保険者が死亡している場合】申立書兼念書

対象となる被保険者の代表相続人が申請する場合に必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【被保険者が死亡している場合】戸籍謄本等の証明書(法定相続人の場合)または公正証書の写し、家庭裁判所の検認を受けた遺言書等の写し(法定相続人以外の場合)

ご本人との関係がわかる戸籍謄本等の証明書や公正証書の写し等の添付が必要です。
※代表相続人がお亡くなりになったご本人と住民票上同一世帯の場合は、戸籍謄本等の証明書の添付は不要です。

手続に必要な持ちもの

・戸籍謄本等の証明書(被保険者が死亡しており、住民票上別世帯の代表相続人が申請する場合)
・公正証書の写し、家庭裁判所の検認を受けた遺言書等の写し(被保険者が死亡しており、法定相続人以外が申請する場合)

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒153-8573 目黒区上目黒2-19-15
目黒区介護保険課介護保険給付係(総合庁舎本館2階)
午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 目黒区公式ウェブサイト

高額介護(予防)サービス費・高額医療合算介護(予防)サービス費の支給

所管部署

目黒区介護保険課介護保険給付係

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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