東京都目黒区

介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2024/11/11

制度
介護保険
対象
  • ●介護保険の認定を受けている人で、以下の要件をすべて満たす人
  • ・住民税非課税世帯(世帯全員が住民税非課税)または、生活保護受給者であること
  • ・世帯分離をしている配偶者(事実婚も含む)がいる場合(夫婦のうち、一人が施設に入所している等の理由で住民票を別にしているなど)、その人も住民税非課税者であること
  • ・預貯金などの額が一定額以下であること(関連リンクの表1を参照してください)
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族等に申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の施設サービスや短期入所サービスを利用する場合、食費・居住費(滞在費)は介護保険の給付対象外のため、全額自己負担となります。
ただし、一定の要件をすべて満たす場合は、申請により食費・居住費(滞在費)が軽減されます。
※詳細は関連リンクよりご確認ください。

手続期限

随時申請を受付しています。
※申請書提出日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預貯金等の調査に関する同意書

必須

ご提出いただいた預貯金等の調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人及び配偶者の預金通帳等の写し

資産(預貯金や有価証券、金・銀、信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
銀行等の名称・支店・口座番号等の記載のある中表紙の写し
直近残高(原則として申請日から2か月前まで。定期預金等も含む。)のわかる部分

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(任意代理人の場合) 登記事項証明書の写し等(法定代理人の場合)

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、入所施設職員などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

●預貯金等の調査に関する同意書
●本人及び配偶者の預金通帳等の写し
●委任状(任意代理人の場合)、登記事項証明書の写し等(法定代理人の場合)

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒153-8573 目黒区上目黒2-19-15
目黒区介護保険課介護保険給付係(総合庁舎本館2階)
午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 目黒区公式ウェブサイト

介護保険負担限度額認定申請

所管部署

目黒区介護保険課介護保険給付係

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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