東京都目黒区

居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出(小規模多機能・看護小規模多機能)

居宅サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2024/11/11

制度
介護保険
対象
  • 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合にケアプランの作成を依頼した人、依頼する事業者を変更した人、要介護から要支援(または要支援から要介護)へ変更となった人
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族等に申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている人が、小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したこと、要介護から要支援(または要支援から要介護)への変更があったことについての届出を受け付けています。
※詳細は関連リンクよりご確認ください。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業者が決まった時、依頼する事業者を変更した時、要介護から要支援(または要支援から要介護)へ変更となった時に速やかに届出してください。

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

届出の受付後、新しい被保険者証を発送します。現在お持ちの古い被保険者証は郵送等にてご返却ください。

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒153-8573 目黒区上目黒2-19-15
目黒区介護保険課介護保険給付係(総合庁舎本館2階)
午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 目黒区公式ウェブサイト

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能)

所管部署

目黒区介護保険課介護保険給付係

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ