東京都文京区

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/30

制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。
※支給申請書が送られた方(支給分のある方)が対象です。
※高額総合サービス費の申請は電子申請できません。
※相続人代表者または成年後見人等が申請するときは、その方の電子署名が必要です。

手続期限

サービス利用月から2年以内
※2年を経過すると支給を受けることができなくなります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、区から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状(振込口座が申請者以外の場合) ※お手数ですが押印した原本を郵送または窓口にてご提出ください。 郵送先 〒112-8555 文京区春日一丁目16番21号 文京区 介護保険課 給付係

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●申立書(相続人が申請する場合) ※お手数ですが押印した原本を郵送または窓口にてご提出ください。 郵送先 〒112-8555 文京区春日一丁目16番21号 文京区 介護保険課 給付係

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●亡くなられた方と相続人の関係がわかる書類(相続人が申請する場合) ※全部事項証明書(戸籍謄本)、遺言書等

●成年後見人等であることがわかる書類(成年後見人が申請する場合) ※登記事項証明書等

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合せください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒112-8555 文京区春日1丁目16番21号 
 文京区福祉部介護保険課 給付係(文京シビックセンター9階南側)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 文京区ホームページ

https://www.city.bunkyo.lg.jp/tetsuzuki/kaigo/hoken/shiharai/kougakukaigo.html

所管部署

福祉部 介護保険課 給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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