東京都文京区

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/30

制度
介護保険
対象
  • 「介護保険施設(ショートステイを含む)を利用しており、一定の所得要件を満たす方(詳しくは「関連リンク」をご参照ください)
手続を行う人
対象者ご本人
後見人
代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設など介護保険施設を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書に必要な書類がすべて提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し(金融機関名、口座番号、口座名義人、残高のわかるページ)

必須

資産要件を確認するため、対象者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●資産(有価証券、投資信託等)の額を証明する書類

資産要件を確認するため、対象者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●配偶者の市区町村民税証明書 (配偶者の住所が文京区以外にある場合)

正式名称
市区町村民税証明書

配偶者が文京区以外の市区町村に住所がある場合は、添付してください。

●登記事項証明書等、成年後見人等であることが確認できる書類(成年後見人等が申請する場合)

成年後見人等が申請する場合は、対象者との関係性を証明できる書類を添付してください。

●同意書

別途原本の提出が必要

対象者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。署名または記名・押印された原本が必要となります。
お手数ですが、原本を郵送または窓口にてご提出ください。
〒112-8555 文京区春日一丁目16番21号 文京シビックセンター9階南側 文京区福祉部介護保険課 給付係

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<送付先>
 〒112-8555 文京区春日一丁目16番21号
 文京区福祉部介護保険課 給付係(文京シビックセンター9階南側)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 文京区ホームページ

https://www.city.bunkyo.lg.jp/tetsuzuki/kaigo/hoken/shiharai/tokuteinyuushosha.html

所管部署

福祉部 介護保険課 給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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