概要
介護保険4施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)の入所およびショートステイを利用する方の居住費(滞在費)・食費については、ご本人による負担が原則ですが、低所得の方については、居住費(滞在費)・食費の負担軽減を行っています。
注意事項
(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入してください。
(3) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
(4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合は、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
手続期限
申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
手続書類(様式)
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
介護保険負担限度額認定申請書記入例(PDFファイル )
手続に必要な添付書類
●預金通帳等写し
- 正式名称
- 介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須
特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
介護保険課給付係(区役所3階2番窓口)
江東区東陽4-11-28
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜日・祝日、年末年始(12月29日から1月3日まで)を除く)
電話番号:03-3647-9498
※ケアマネージャー・施設担当者の方からのご申請の場合は、給付係までお問い合わせ下さい。
関連リンク
詳しくはこちら 江東区WEBページ
負担限度額認定(施設を利用した場合の居住費・食費の減額)
所管部署
江東区介護保険課給付係
根拠法律・条例等
電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。
公金受取口座が確認できません。
翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
市区町村:東京都江東区
手続 :負担限度額認定申請
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