東京都江東区

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人・居宅介護支援事業者の介護支援専門員

概要

ケアプラン届はケアマネジャーが決まり次第、介護保険課に提出する書類です。一度提出していただければ、事業所を変更しない限り原則再提出する必要はありません。
(注意)
1 この届出書は、要介護認定の申請時に、又は、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まり次第速やかに江東区へ提出してください。
2 居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず江東区へ届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(小規模多機能型居宅介護)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)

被保険者証を郵送

●ケアマネージャーの専門員証の写し

正式名称
介護支援専門員証の写し
必須 別途原本の提出が必要

担当介護支援専門員の専門員証の写し

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課給付係(区役所3階2番窓口)
 江東区東陽4-11-28
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜日・祝日、年末年始(12月29日から1月3日まで)を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 江東区WEBページ

介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届

所管部署

江東区介護保険課給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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