東京都豊島区

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護(要支援)認定を受け、都道府県知事から指定を受けた特定福祉用具販売事業者から購入した方。
  • ただし、特定福祉用具販売事業者から購入した場合であっても、当該事業所の福祉用具専門相談員の助言を受けないで、インターネットや通信販売等で購入した場合は、保険給付の対象となりません。
手続を行う人
被保険者本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、都道府県知事から指定を受けた特定福祉用具事業者から福祉用具を購入する場合に申請を受け付けています。年度ごとに10万円を限度に購入できます。
※受領委任払いで行う場合は電子申請できませんので、窓口または郵送で申請してください。
※過去に一度購入した福祉用具と同一種目の場合は原則対象となりません。
※すのこ、排泄予測支援機器の購入については、購入前に給付グループまでご確認ください。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●【本フォームへの添付は不要です】当該特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
【本フォームへの添付は不要です】当該特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要

【本フォームへの添付は不要です】
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
領収書の原本を確認しますので郵送または窓口で提出してください。
郵送で提出する方で返却を希望する場合は返信用封筒を同封してください。

●【本フォームへの添付は不要です】当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットのコピー

正式名称
【本フォームへの添付は不要です】当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットのコピー
別途原本の提出が必要

【本フォームへの添付は不要です】

●【本フォームへの添付は不要です】福祉用具販売計画の写し

正式名称
【本フォームへの添付は不要です】福祉用具販売計画の写し
別途原本の提出が必要

【本フォームへの添付は不要です】
特定福祉用具販売事業者が作成する書類ですので、詳しくは事業者にご確認ください。

●【本フォームへの添付は不要です】請求書

正式名称
【本フォームへの添付は不要です】請求書
別途原本の提出が必要

【本フォームへの添付は不要です】
豊島区所定の請求書です。

手続方法

本フォームに入力のうえ、必要書類を窓口又は郵送で提出してください。

関連リンク

(豊島区公式ホームページ)【在宅サービス】特定福祉用具購入・介護予防特定福祉用具購入

所管部署

豊島区 介護保険課 給付グループ
〈提出先〉
〒171-8422 東京都豊島区南池袋2-45-1(区役所4階10番窓口)
午前8時30分から午後5時15分(土曜・日曜・祝日を除く)
03-3981-1387

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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