東京都豊島区

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 下記の介護保険施設を利用して、一定の要件を満たす方
  • (対象となる介護保険施設)
  • ・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • ・介護老人保健施設(老人保健施設)
  • ・介護療養型医療施設(療養病床等)
  • ・介護医療院
  • ・短期入所生活介護事業所(ショートステイ)
  • ・短期入所療養介護事業所(医療型ショートステイ)
  • (所得要件)
  • ・住民税非課税世帯の方(課税世帯や、別世帯の配偶者が課税されている場合は、対象外です)
  • (資産要件)
  • ・以下の内容のいずれかに該当する方
  • ≪本人が65歳以上≫
  • (1)生活保護受給者または本人が老齢福祉年金受給者
  • (2)課税及び非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円以下の場合
  • →預貯金額等の金融資産が単身で650万円以下、夫婦の場合は1,650万円以下の方
  • (3)課税及び非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円超120万円以下の場合
  • →預貯金額等の金融資産が単身で550万円以下、夫婦の場合は1,550万円以下の方
  • (4)課税及び非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が120万円超の場合
  • →預貯金額等の金融資産が単身で500万円以下、夫婦の場合は1,500万円以下の方
  • ≪本人が65歳未満≫
  • →預貯金額等の金融資産が単身で1,000万円以下、夫婦の場合は2,000万円以下の方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

施設サービスや短期入所サービスを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続に必要な添付書類

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

豊島区所定の様式です。
成年後見人の場合は、住所は登記事項証明書に記載の後見人の住所、
氏名は○○○○(←被保険者氏名)成年後見人○○○○の形式で記入してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護保険負担限度額認定証申請に係る預貯金等資産状況申告書

正式名称
介護保険負担限度額認定証申請に係る預貯金等資産状況申告書
必須

豊島区所定の様式です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人と配偶者名義の金融資産残高を証明する以下の書類(該当するものすべて) 

正式名称
本人と配偶者名義の金融資産残高を証明する以下の書類(該当するものすべて) 
必須

(1)普通預貯金・・・申請日の直前(1か月)以内に記帳した通帳の写し。(休眠口座含む)
・通帳の表紙を開いた1ページ目(金融機関、支店、口座番号、名義人の分かるページ)
・記帳された最終ページ及び申請月の3か月前からの取引が確認できるページ
(通帳繰越により、3か月前までの取引が確認できない場合は、繰越前の通帳の写しも必要です。)

(2)定期預貯金や積立をしている場合・・・預入額がわかる資料(通帳の写しや証書の写し等)

(3)信用金庫等の通帳をお持ちで会員(出資者)の場合・・・「出資証券」の写し

(4)有価証券及び投資信託がある場合・・・証券会社等が発行する直近3か月分の取引及び残高が記載された明細の写し
注意点
・直前に高額の出金等が確認された場合、別途資料の提出が必要になる場合があります。
・通帳への記帳ができない場合、直近3か月分の「取引履歴証明」等を金融機関から取り寄せて提出してください。
・お持ちのものを撮影・スキャン等で添付してください。カメラ等で撮影したものを添付することもできますが、書類の内容がはっきりと分かるように全体を撮影してください。

※データでの添付が難しい場合は、写しを郵送してください。

●(成年後見人が申請する場合)登記事項証明書の写し

正式名称
(成年後見人が申請する場合)登記事項証明書の写し

手続方法

本フォームに入力のうえ、必要書類を添付してください。

関連リンク

豊島区公式ホームページ

https://www.city.toshima.lg.jp/198/kenko/kaigo/kaigo/riyoryo/034640.html

所管部署

豊島区 介護保険課 給付グループ
03-3981-1387

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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