東京都台東区

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人、代理人、ケアマネジャー

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

必須 別途原本の提出が必要

別途原本を後日郵送で提出してください。

●【ケアマネジャーが手続きする場合】ケアマネジャーの専門員証および在職証明や社員証等の所属している事業所がわかる書類

●【代理人が申請する場合のみ】被保険者本人確認書類

●【代理人が申請する場合のみ】委任状

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 台東区役所 介護保険課 給付担当(2階3番窓口)
 〒110-8615
 東京都台東区東上野4-5-6
※窓口または郵送の場合は本人確認書類が必須

所管部署

台東区役所介護保険課 給付担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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