高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。

手続期限

サービス利用月から2年以内
区からお送りした高額介護（予防）サービス費支給申請書が届いてから手続きをお願いします。
※2年を経過すると支給を受けることができなくなります。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※高額介護（予防）サービス費に該当する方には、品川区から申請書をお送りします。申請書が届きましたらお手続きください。

手続に必要な添付書類

顔写真付のものは１点（例）個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、住基カード、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳（顔写真付）、特別永住者証明書公的機関から発行された写真付きの書類等
顔写真のないものは２点（例）介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、決定通知書等、公的医療保険の被保険者証、限度額認定証、決定通知等、年金手帳、公的機関から発行された書類（氏名、住所、生年月日記載のもの）

対象となる被保険者の相続人の方が申請する場合、念書の提出が必要となります。
また、法廷相続人以外の方が申請する場合、念書に加えて、公正証書の写しや家庭裁判所の検認を受けた遺言書等の写しを添付する必要があります。

振込口座の名義人が申請人以外の場合、委任状が必要となります。

法定代理人（成年後見人等）が申請する場合、登記事項証明書の写しの添付が必要となります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状
相続人が申請する場合、念書
法定代理人が申請する場合、登記事項証明書

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　品川区　福祉部　高齢者福祉課　介護給付係（品川区役所本庁舎３階）
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 品川区ＷＥＢページ

利用者負担が高額になったとき（高額介護サービス費）

所管部署

品川区　福祉部　高齢者福祉課　介護給付係
電話：03-5742-6927
FAX：03-5742-6881

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２