東京都品川区

介護予防サービス計画作成依頼(変更)の届出(介護予防小規模多機能型居宅介護)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定を受け、介護予防小規模多機能型居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた介護予防小規模多機能型居宅介護事業者等に介護予防サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
  〒140-8715 東京都品川区広町2-1-36
  品川区 福祉部 高齢者福祉課 介護給付係
  午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら

品川区ホームページ「居宅サービス計画作成依頼(変更)届」

所管部署

品川区 福祉部 高齢者福祉課 介護給付係
電話:03-5742-6927
FAX:03-5742-6881

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ