概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
※(看護)小規模多機能型居宅介護の場合は郵送か窓口へご提出ください。
手続期限
ケアプランの作成を依頼した月の月末までに届出をお願いします。
手続書類(様式)
居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
電子申請の場合は、別途郵送か窓口に原本をご提出ください。区分変更中等により被保険者証が手元にない場合は、不要です。
●代理権を確認できる書類
- 正式名称
- 委任状又は登記事項証明書(法定代理人の場合)
必須
本人以外の人が届け出る場合に必要です。
本人が委任状を作成することが困難な場合は、委任状の代わりに被保険者証等を提出してください。
法定代理人の場合は登記事項証明書をご提出ください。
手続方法
本フォーム、郵送、窓口
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒144-8621
大田区蒲田5-13-14
大田区役所 介護保険課 給付担当
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
電話 03-5744-1622
関連リンク
詳しくはこちら 大田区WEBページ
ケアマネジャーの仕事と報酬
郵送、窓口で届け出る場合の届出書「居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書」
介護保険 各種申請用紙ダウンロード
所管部署
福祉部介護保険課 給付担当
根拠法律・条例等
電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。
公金受取口座が確認できません。
翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
市区町村:東京都大田区
手続 :居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出(代理人による届出)
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本手続を申請する際は、マイナポータルの「申請状況照会一覧」にて「口座情報の登録」が「完了」となっていることを必ず確認してください。
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