居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請（本人による申請）

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排せつ等に用いる特定福祉用具を購入した場合に、福祉用具購入費の支給申請を受け付けています。
1年に10万円を限度として、原則過去に購入したものと同一の用具購入はできません。
（注意１）償還払（全額負担して用具の購入をし、保険給付額を利用者へ支払う方法）と受領委任払（自己負担割合分のみ負担して用具を購入する方法）があります。どちらの方法で購入するかは、福祉用具販売事業所かケアマネジャーにお尋ねください。
（注意2）受領委任払の場合、電子申請ではなく郵送か窓口でご申請ください。

手続期限

購入してから2年を過ぎると請求していただけなくなります。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

福祉用具専門相談員が作成した計画書をご提出ください。

購入した用具がわかるもの

領収書の宛名は被保険者名（姓名）となっている必要があります。

本人の口座以外の口座に振り込みを希望する場合に提出が必要です。様式が必要な場合は、下記からダウンロードをお願いします。

手続方法

本フォーム、郵送、窓口
受領委任払の場合、郵送か窓口でお手続き願います。
＜郵送または窓口の場合の提出先＞
〒144-8621
大田区蒲田５－１３－１４
大田区役所　介護保険課　給付担当
午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
電話　03-5744-1622

関連リンク

特定福祉用具の種類等詳しくはこちら 大田区ＷＥＢページ

特定福祉用具購入費、特定介護予防福祉用具購入費支給

郵送、窓口で申請する場合の様式　「介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書」

介護保険 各種申請用紙ダウンロード

所管部署

福祉部介護保険課　給付担当

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条