東京都大田区

介護保険負担限度額認定申請(本人による申請)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険の認定を受けている人で、以下の要件を満たす人
  • 1 本人、配偶者および本人と同一世帯の全員が住民税非課税の人
  • 2 本人、配偶者の預貯金等の資産が、利用者負担段階の基準額以下であること。(基準額の詳細は大田区ホームページ(下記関連リンク)をご確認ください)

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの施設入所や短期入所(ショートステイ)を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の申請を受け付けています。(有料老人ホームは対象となりません。)

手続期限

申請書を受け付けた日の属する月の1日に遡って有効期間が開始します。
例 4月15日受け付けの場合、4月1日から有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書兼同意書

手続に必要な添付書類

●預貯金等、資産の確認できる書類

正式名称
預貯金等の通帳の写し(ウェブサイトの残高確認ページを印刷したものの写しでも可)、有価証券、投資信託の銀行口座等残高の写し、金銀、購入先の銀行の口座残高の写し、負債、借入金、住宅ローン等がある場合は、借用書などの借り入れ状況がわかる資料の写し
必須

本人と配偶者、それぞれの全ての通帳(定期を含む)の写しが必要です。
・金融機関名、支店名、口座番号、名義人名の記載されているページ(通帳の表紙を1ページめくった部分)
・申請日の2か月以内の記帳がある最終残高のページ
・年金を受給されている人は、年金受給の記載のあるページ

手続方法

本フォーム、郵送、窓口
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒144-8621
大田区蒲田5-13-14
大田区役所 介護保険課 給付担当
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
電話 03-5744-1622

関連リンク

利用者負担段階等詳しくはこちら 大田区WEBページ

居住費(滞在費)と食費の負担限度額認定制度

郵送、窓口で申請する場合の様式 「介護保険負担限度額認定申請書兼同意書」

介護保険 各種申請用紙ダウンロード

所管部署

福祉部介護保険課 給付担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第51条第3項、第61条第3項
  • 介護保険法施行規則第83の6

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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