介護保険負担限度額認定申請

概要

施設サービスや短期入所サービスを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者およびその配偶者の預貯金額が分かるものの提出が必要です。（下記の通り）

（１）預貯金口座残高の写し（普通・定期・積立）
　　　１. 通帳の最初の見開きページ部分（銀行名・支店・口座番号・名義が確認できるページ）
　　　２. 最終残高が確認できる部分（最終記帳日が申請日から2か月以内であり、最終記帳日から過去2か月間の取引歴が確認できるページ。年金受取口座については、年金の振込が確認できるように写しを取ってください)

（２）有価証券・投資信託がある場合には、証券会社や銀行等の口座残高の写し

（３）本人名義の負債がある場合には、借用証明書の写し（預貯金額などから差し引きます）

（４）配偶者の当該年度の住民税非課税証明書の写し（配偶者の課税地が板橋区でない場合のみ必要）

※配偶者がいない場合、上記添付書類（１）～（３）はご本人分のみになります。

介護保険被保険者およびその配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

窓口にてご申請される場合は、窓口にいらっしゃる方のご本人確認書類（運転免許証など）をご提示ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜申請窓口＞
　健康生きがい部介護保険課給付係（本庁北館２階１４番窓口）
　おとしより保健福祉センター（前野町４丁目１６番１号）
　赤塚福祉事務所（赤塚６丁目３８番１号（赤塚庁舎内地下１階））
　志村福祉事務所（蓮根２丁目２８番１号）
午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前９時から）

＜郵送の送付先＞
　〒173-8501
　東京都板橋区板橋二丁目66番1号
　板橋区役所　健康生きがい部　介護保険課給付係　宛

関連リンク

詳しくはこちら 板橋区ＷＥＢページ

負担限度額認定について

所管部署

板橋区役所健康生きがい部介護保険課給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４