居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書

手続に必要な添付書類

撮影又はスキャンしたPDFデータ等を添付してください。ただし、紛失した場合は提出不要です。

代理人が申請する場合、本人作成の委任状、または医療保険の資格情報が確認できるもの等の各種公的身分証明書の写しの提出が必要です（ただし、別途被保険者本人の医療保険被保険者証の写し等の添付がある場合は、それにより確認を行うため、重ねての添付は不要です）。
なお、法定代理人（成年後見人等）が申請を行う場合は、その資格を証する書類の写しを添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のマイナンバーカード

手続方法

本フォームによりオンライン申請してください。

＊電子署名に使用するマイナンバーカードは、申請者（手続きを行う人）のマイナンバーカードです。代理人が申請する場合は代理人自身のマイナンバーカードが必要ですのでご注意ください。

＊添付書類は、撮影又はスキャンしたＰＤＦデータ等を添付してください。

＊申請手続き時にお持ちの介護保険被保険者証の原本は、個人情報が含まれていますので、適切な方法で自己廃棄してください。

＊申請受付後、所管部署より確認のため電話連絡をすることがあります。申請者情報入力画面の電話番号欄には、必ず日中連絡のつく電話番号をご記入ください。

＊オンライン以外での申請（窓口、郵送）の方法については、所管部署までお問い合わせください。

関連リンク

介護保険について詳しくはこちら

東三河広域連合介護保険WEBページ

所管部署

蒲郡市長寿課　0533-66-1176

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2