居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書　※以下、「介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」

手続に必要な添付書類

※別途原本の提出が必要
特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書をご提出ください。※領収書の宛名は被保険者名としてください。

※別途原本の提出が必要
福祉用具の写真・名称・品番・金額等が記載されているものをご提出ください。

※別途原本の提出が必要
当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレットがない場合や、そのパンフレットでは必要事項を確認できない場合にご提出ください。

※別途原本の提出が必要
当該特定（介護予防）福祉用具を購入した福祉用具販売事業所が作成した特定（介護予防）福祉用具販売計画書（写し）をご提出ください。

※別途原本の提出が必要
受領委任払いとする場合、福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状をご提出ください。

マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、健康保険被保険者証、年金手帳、その他身分証明書　など
※官公署発行の顔写真付き本人確認書類は1点、それ以外の本人確認書類は2点以上の提示が必要です。
※「マイナンバーカード」と「通知カード」は異なるものです。「通知カード」は本人確認書類に含まれません。

マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し　など

手続方法

１．下記「申請する」へ進み、「介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」を作成します。
２．「手続きに必要な添付書類」をアップロードし、別途原本の提出が必要である書類を下記まで郵送してください。
　〒492-8269　稲沢市稲府町１番地
　稲沢市役所市民福祉部高齢介護課　行
　※電子署名により本人確認をするため、「申請者の本人確認書類」は省略可能です。
３．審査の結果、申請に問題がない場合は後日振込口座名義人の住所へ通知書を郵送します。

関連リンク

詳しくはこちら 稲沢市ＷＥＢページ

介護保険に関する申請書

所管部署

市民福祉部高齢介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条