居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

介護支援専門員証、施設の職員証など

居宅介護支援事業所、入所施設の職員が代行で申請する場合等に必要です。
※本人が申請する場合は不要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
代理権の確認できる書類（介護支援専門員証等）

手続方法

申請方法に応じた手続きにより申請してください。

＜電子申請＞
１．下記「申請する」へ進み、「居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書」を作成します。
２．「手続きに必要な添付書類」をアップロードし、別途原本の提出が必要である書類を下記まで郵送してください。
　〒492-8269　稲沢市稲府町１番地
　稲沢市役所市民福祉部高齢介護課　行
　※電子署名により本人確認をするため、「申請者の本人確認書類」は省略可能です。

＜窓口申請＞
１．下記「申請する」へ進み、「居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書」を作成、印刷します。
２．「手続きに必要な持ちもの」を下記まで持参してください。
　　・高齢介護課（市役所本庁舎1階4番窓口）
　　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

＜郵送申請＞
１．下記「申請する」へ進み、「居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書」を作成、印刷します。
２．「手続きに必要な持ちもの」を下記まで郵送してください。
　〒492-8269　稲沢市稲府町１番地
　稲沢市役所市民福祉部高齢介護課　行

所管部署

市民福祉部高齢介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2