愛知県刈谷市

介護保険福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具を購入した場合に費用の一部を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族、居宅介護支援事業者、特定(介護予防)福祉用具販売事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●受領委任払い同意書

受領委任払い制度を利用する場合に提出してください。
※受領委任払い制度とは、購入費用の利用者負担分のみを支払う方法です。制度の利用には、福祉用具販売事業所の事前登録が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

償還払いで、振込先をご本人以外の口座にする場合のみ、提出してください。ただし、ご本人が死亡している場合は不要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●領収書

必須

(1)領収書の宛名は、ご本人名としてください。
(2)商品名等を記載してください。複数購入した場合は、商品ごとの代金を記載してください。
(3)印紙は適切に添付してください。
(4)受領委任払いの場合は、利用者負担分の額となっていることを確認してください。
※ 領収日時点の負担割合(1割~3割のいずれか)が適用されます。

●パンフレット等

必須

商品名・製造事業者名・定価が記載されたパンフレットの提出が必要です。

関連リンク

詳しくはこちら 刈谷市WEBページ

https://www.city.kariya.lg.jp/shinseisho/d_fukushi/1003077/1003078.html

所管部署

刈谷市長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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