千葉県栄町

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書
 介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )
 (記入例)介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●負担割合証

正式名称
負担割合証

紛失した場合、提出は不要です。

●申請者のご本人確認書類

正式名称
申請者のご本人確認書類

・いずれか一つ(写真がある場合)
 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード
・二つ以上必要(写真が無い場合)
 健康保険証、マイナンバー通知カード、栄町役場からの本人宛通知文書

●代理権の確認に必要な書類

正式名称
代理権の確認に必要な書類

申請者がご本人以外の場合代理権の確認を行わせていただきます。
代理権の確認に必要な書類
・介護保険被保険者証
・委任状
・公的医療保険証

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、次の窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒270-1592
 健康介護課(栄町役場1階西側4番窓口介護総務班)
 栄町役場健康介護課(栄町安食台1丁目1丁目2番)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくは 栄町公式ホームページ

栄町公式ホームページ

所管部署

栄町健康介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ