千葉県栄町

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

町からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、町から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●所得状況証明書等

正式名称
介護保険被保険者の所得がわかるもの

高額介護サービス費の所得段階の確認のため、介護保険被保険者の所得がわかるものの提出が必要です。

●申請者のご本人確認書類

正式名称
申請者のご本人確認書類
必須

・いずれか一つ(写真がある場合)
 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード
・二つ以上必要(写真が無い場合)
 健康保険証、マイナンバー通知カード、栄町役場からの本人宛通知文書

●代理権の確認に必要な書類

正式名称
代理権の確認に必要な書類

申請者がご本人以外の場合代理権の確認を行わせていただきます。
代理権の確認に必要な書類
・介護保険被保険者証
・委任状
・公的医療保険証

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、次の窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒270-1592
 健康介護課(栄町役場1階西側4番窓口介護総務班)
 栄町役場健康介護課(栄町安食台1丁目1丁目2番)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくは 栄町公式ホームページ

栄町公式ホームページ

所管部署

栄町健康介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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