千葉県栄町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】の場合は、申請書添付による申請となります。
【申請者申請者情報】を入力→【申請情報】の申請区分の「新規」を選択→以降の入力フォームは空欄にしファイル添付を行ってください。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

●申請者のご本人確認書類

正式名称
申請者のご本人確認書類
必須

・いずれか一つ(写真がある場合)
 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード
・二つ以上必要(写真が無い場合)
 健康保険証、マイナンバー通知カード、栄町役場からの本人宛通知文書

●代理権の確認に必要な書類

正式名称
代理権の確認に必要な書類

申請者がご本人以外の場合代理権の確認を行わせていただきます。
代理権の確認に必要な書類
・介護保険被保険者証
・委任状
・公的医療保険証

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】

正式名称
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】
別途原本の提出が必要

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、次の窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒270-1592
 健康介護課(栄町役場1階西側4番窓口介護総務班)
 栄町役場健康介護課(栄町安食台1丁目1丁目2番)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくは 栄町公式ホームページ

栄町公式ホームページ

所管部署

栄町健康介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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