山梨県甲斐市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証の提出がない場合、届出書を受け付けることはできません。
窓口に被保険者証(原本)の提出をお願いします。

●(看護)小規模多機能型居宅介護事業所へ依頼する場合の添付書類

正式名称
(看護)小規模多機能型居宅介護事業所
必須

(看護)小規模多機能型居宅介護事業所へ居宅サービス計画の作成を依頼する場合に添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
介護保険被保険者証

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿推進課介護保険係(竜王庁舎新館1階15番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険関係の申請について詳しくはこちら

甲斐市の介護保険関係の申請手続きのページ

所管部署

甲斐市福祉部長寿推進課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ