滋賀県近江八幡市

福祉用具申請書（償還）

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

オンライン申請
電子署名必須

受付開始日

2023/03/24

制度

介護保険

対象

居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。

手続を行う人

対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入日（領収日）から2年以内

手続書類（様式）

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
・介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費受領委任払い承認申請書兼同意書
・介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書兼福祉用具販売証明書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

特定（介護予防）福祉用具の品目等を確認するために、パンフレットの写し等が必要です。

●見積書（受領委任払い事前申請の場合）

特定（介護予防）福祉用具の金額等を確認するために、見積書が必要です。

●介護給付分の請求書（受領委任払い事後申請の場合）

当市から事業所へ7～9割分を直接支払うため、請求書が必要です。

●当該特定（介護予防）福祉用具のサービス計画書

特定（介護予防）福祉用具の利用計画を確認するために、サービス計画書が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者本人のマイナンバーカード及びカードリーダー

手続方法

ぴったりサービスで申請後、窓口または郵送で添付書類を提出してください。
〈窓口または郵送〉
福祉保険部　介護保険課

所管部署

福祉保険部　介護保険課

根拠法律・条例等

介護保険法施行規則第71条　第90条
近江八幡市介護保険条例施行規則第16条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

申し訳ありませんが、マイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンをお持ちでない場合は電子申請ができません。
マイナンバーカードの申請はマイナンバーカード総合サイトを確認してください。
スマホ用署名用電子証明書に関しては、スマホ用電子証明書とは？をご確認ください。
マイナポータルアプリは、ログインの手順画面を確認し、インストールしてください。

公金受取口座が確認できません。
翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
　　市区町村：滋賀県近江八幡市
　　手続　　：福祉用具申請書（償還）

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