滋賀県栗東市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人、代理人
※契約した事業所による代理申請でも手続きができます。
※代理人が本フォームにより申請される場合は、代理人のマイナンバーカードによる電子署名が必要です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所と契約した後、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更した月末まで

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

●(代理人申請の場合)代理権の確認に必要な書類

法定代理人の場合は戸籍謄本その他資格を証明する書類、任意代理人の場合は委任状

●サービス事業者との契約書のうち、署名したページの写し

必須

契約した事業所名、被保険者の署名が見えるように

手続に必要な持ちもの

本人による申請の場合
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
・サービス事業者との契約書のうち、署名したページの写し(契約した事業所名、被保険者の署名が見えるように)

代理人による申請の場合
・被保険者本人の本人確認書類
・代理権の確認に必要な書類(法定代理人の場合は戸籍謄本その他資格を証明する書類、任意代理人の場合は委任状)
・サービス事業者との契約書のうち、署名したページの写し(契約した事業所名、被保険者の署名が見えるように)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
長寿福祉課
(栗東市安養寺一丁目13番33号 栗東市役所1階)
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 栗東市WEBページ

https://www.city.ritto.lg.jp/soshiki/kenkofukushi/tyoujyu/shinseisyo/1404.html

所管部署

健康福祉部長寿福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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