宮崎県宮崎市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人又は代行者
※代行者が申請を行う場合は、①被保険者本人の身分証明書の写し、②当該申請にかかる委任状を添付資料として提出する必要があります。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●被保険者本人の身分証明書の写し※代行者(被保険者以外)が申請を行う場合は添付必須

正式名称
被保険者本人の身分証明書の写し※代行者(被保険者以外)が申請を行う場合は添付必須

○撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●当該申請に係る委任状※代行者(被保険者以外)が申請を行う場合は添付必須

正式名称
当該申請に係る委任状※代行者(被保険者以外)が申請を行う場合は添付必須

○撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●法定代理人を証明する書類(登記事項証明書)※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

正式名称
法定代理人を証明する書類(登記事項証明書)※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

○撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
被保険者に対して、成年後見人等の法定代理人が付いている場合は、登記事項証明書の写しを添付する必要があります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒880-8505 宮崎県宮崎市橘通西1丁目1番1号
 宮崎市役所介護保険課(本庁舎5階)
 電話:0985-21-1777
Fax:0985-31-6337
E-Mail:10kaigo@city.miyazaki.miyazaki.jp
 開庁時間:月曜日~金曜日午前8時30分~午後5時15分(祝・休日及び12月29日~1月3日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 宮崎市ホームページ

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

所管部署

宮崎市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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