宮崎県宮崎市

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人又は代行者
※代行者が申請を行う場合は、①被保険者本人の身分証明書の写し、②当該申請にかかる委任状を添付書類として提出する必要があります。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。
なお、福祉用具購入費の支給方法には次の2通りがあります。
・【受領委任払い】保険給付分を、市から直接事業者（※）へ支払う（被保険者本人は、自己負担割合に応じた金額を事業者へ支払う）。
・【償還払い】保険給付分を、市から被保険者本人へ支払う（被保険者本人は、一旦全額を事業者へ支払う）。
なお、介護保険の給付対象となる福祉用具は下記のとおりです。
・腰掛便座
・入浴補助用具
・自動排泄処理装置の交換可能部品
・簡易浴槽
・移動用リフトのつり具の部分
・排泄予測支援機器
※排泄予測支援機器に関して、別途必要な提出書類があります。申請の際は事前に介護保険課の福祉用具担当までお電話にてご連絡ください。

手続期限

購入日（領収日）の翌日から起算して2年以内

手続書類（様式）

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書
必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット
必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した居宅サービス計画書また特定福祉用具販売計画書

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した居宅サービス計画書また特定福祉用具販売計画書
必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●通帳の写し ※償還払いの場合は添付必須

正式名称
通帳の写し ※償還払いの場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
償還払いの際、市から保険給付分の金額を入金するために提出が必要です。
下記の情報が記載されているページを添付してください。
・金融機関名
・口座番号
・金融機関コード
・口座名義人（氏名、カナ）
・支店名等
・店番
※受領委任払いの場合は添付不要です。

●保険給付分の受領に係る委任状※受領委任払いの場合、償還払いで振込口座が被保険者以外の場合は添付必須

正式名称
保険給付分の受領に係る委任状※受領委任払いの場合、償還払いで振込口座が被保険者以外の場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る見積書※特注品購入の場合は添付必須

正式名称
当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る見積書※特注品購入の場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●当該特定（介護予防）福祉用具の現物写真※特注品購入の場合は添付必須

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具の現物写真※特注品購入の場合は添付必須

〇撮影した画像データを添付してください。

●被保険者本人の身分証明書の写し※代行者（被保険者以外）が申請を行う場合は添付必須

正式名称
被保険者本人の身分証明書の写し※代行者（被保険者以外）が申請を行う場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●当該申請に係る委任状※代行者（被保険者以外）が申請を行う場合は添付必須

正式名称
当該申請に係る委任状※代行者（被保険者以外）が申請を行う場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●法定代理人を証明する書類（登記事項証明書）※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

正式名称
法定代理人を証明する書類（登記事項証明書）※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
被保険者に対して、成年後見人等の法定代理人が付いている場合は、登記事項証明書の写しを添付する必要があります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　介護保険課（市役所本庁舎5階）
　高岡総合支所　地域市民福祉課
　清武総合支所　地域市民福祉課
　田野総合支所　地域市民福祉課
　佐土原総合支所　地域市民福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 宮崎市ＷＥＢページ

所管部署

宮崎市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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