宮崎県宮崎市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設やショートステイを利用中または利用予定で、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人又は代行者
※代行者が申請を行う場合は、①被保険者本人の身分証明書の写し、②当該申請にかかる委任状を添付書類として提出する必要があります。
※代行者が申請を行う場合においても、結果の通知は、本人の住所又は設定している送付先に送られます。
※代行者が申請を行う場合は、代行者のマイナンバーカードを使用して申請してください。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、短期入所施設(ショートステイ)などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
預金通帳等写しは、口座を複数お持ちの場合、全て提出する必要があります。
またそれぞれ、通帳の表紙・普通預金最終記載ページ(2か月以内に記帳しているもの)・定期預金の預入金額のわかるページを全て添付してください。
※申請日時点での最終残高が分かるように申請前に必ずご記帳ください。
※配偶者がいる方は夫婦2人とも預貯金等の金額が確認できるものの写しを添付してください。
(子ども名義の通帳は同居・別居でも不要です。)

●預貯金調査等に関する同意書

正式名称
預貯金調査等に関する同意書
必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
被保険者とその配偶者の預貯金調査等を行うことについて、同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該申請に係る委任状※代行者(被保険者本人以外)が申請を行う場合は添付必須

正式名称
当該申請に係る委任状※代行者(被保険者本人以外)が申請を行う場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●被保険者本人の身分証明書の写し※代行者(被保険者本人以外)が申請を行う場合は添付必須

正式名称
被保険者本人の身分証明書の写し※代行者(被保険者本人以外)が申請を行う場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

●法定代理人を証明する書類(登記事項証明書)※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

正式名称
法定代理人を証明する書類(登記事項証明書)※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
被保険者に対して、成年後見人等の法定代理人が付いている場合は、登記事項証明書の写しを添付する必要があります。

●境界層該当証明書及びその添付書類※社会福祉事務所等において要保護境界層と認定を受けた方は添付必須

正式名称
境界層該当証明書及びその添付書類※社会福祉事務所等において要保護境界層と認定を受けた方は添付必須

〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所本庁舎5階)
 高岡総合支所 地域市民福祉課
 清武総合支所 地域市民福祉課
 田野総合支所 地域市民福祉課
 佐土原総合支所 地域市民福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 宮崎市WEBページ

負担限度額認定(特定入所者介護サービス費支給)

所管部署

宮崎市市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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