大阪府泉佐野市

A05 高額介護(予防)サービス費の支給申請

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • ・居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額(※)を超えた方
  • ・給付制限を受けていない方
  • ・生活保護費を受給していない方
  • (※)上限額につきましては、HPを参照してください。
手続を行う人
対象者ご本人又は代理人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。サービス提供月から2年が過ぎると払い戻しを受けることができません。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※該当する方には、市から申請書をお送りします。(電子申請をされる場合、紙媒体での提出は不要です)

手続に必要な添付書類

●委任状(代理人による申請の場合)

本人または同居の家族以外の人が申請する場合は、本人が記入した委任状の提出が必要です。
(様式は任意です。市のホームページからダウンロードもできます)
※申請者が成年後見人、保佐人、補助人の場合は、申請者の本人確認書類に加えて、必ず登記事項証明書の写しを添付してください。(委任状は不要です)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(振込先指定)

介護保険費の受取口座に本人以外の口座を指定する場合は、本人の委任状(振込先指定)の提出が必要です。必ず押印してください。

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●相続人受取口座振替依頼書

お亡くなりになられた方の、高額介護サービス費の受取について、相続人の代表が受け取るための口座振替依頼書です。
受領できる方は、民法で定められている相続人に限ります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・申請者本人のマイナンバーカード(代理人の場合は代理人のマイナンバーカード)
・受取指定口座が本人以外の場合は代理人のマイナンバーカード又は本人確認書類及び委任者の本人確認書類の写しが必要です。
・マイナンバーカード用カードリーダー(スマートフォン等)
・上記「手続きに必要な添付書類」一式の電子データ(スキャンデータ、写真データ等)

手続方法

・電子申請をすることができます。
※後日ご来庁いただき、手続きを行っていただく場合があります。
(市から送付しました紙媒体の申請書は提出不要です)

・窓口または郵送でも受付ています。
※画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷していただき提出することも可能です。
※市から送付しました申請書を記入し、提出していただくことも可能です。
あわせて手続きに必要な添付書類も提出してください。

<窓口申請・郵送の場合の提出先>
 介護保険課 (泉佐野市役所 1階 5番窓口)
 〒598-8550 泉佐野市市場東1丁目1番1号
窓口申請の受付は、市役所開庁日の午前8時45分から午後5時15分に限ります。

関連リンク

詳しくはこちら

泉佐野市ホームページ 「介護保険課」

所管部署

泉佐野市 健康福祉部 介護保険課 

e-mail:kaigo@city.izumisano.lg.jp
電話番号:072-463-1212
FAX番号:072-458-1120

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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