大阪府泉佐野市

A04 介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設)を利用しており、一定の要件を満たす人
  • 要件の確認は下記のホームページを参照してください。
  • https://www.city.izumisano.lg.jp/material/files/group/14/riyousyahutannnotirasi202108.pdf
手続を行う人
対象者本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。〔同居のご家族以外は委任状(様式は任意)が必要です。〕

概要

護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設)を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。
申請内容を確認し、承認しましたら介護保険負担限度額認定証を交付します。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの ※資産(預貯金や有価証券、金・銀等の貴金属、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者(配偶者※がいれば配偶者の分も含む)の資産がわかるものの添付が必要です。
※配偶者には別居の配偶者、未届けの配偶者も含まれます。ただし、配偶者が行方不明の場合やDV等支援措置対象者の場合は除きます。
【注意事項】
(1)通帳等の写しは、銀行等の名称・支店・口座番号・名義のわかる部分と、通帳記入後の最終残高から2ヶ月前までの入出金がわかる部分の写しを添付してください。(ネットバンキング・通帳アプリを利用の方はスクリーンショットでも可)
(2)通帳は申請日付での記帳をお願いします。
(3)総合口座通帳の定期預金の部分については、預入がない場合も最終残高の写しを添付してください。
・電子申請の場合は通帳の写真もしくはデータを添付してください。
・窓口申請の場合は通帳の原本またはコピーを提示してください(原本の場合は市でコピーを撮ります)

●預貯金等調査に関する同意書

必須

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(代理人による申請の場合)

本人または同居の家族以外の人が申請する場合は、本人が記入した委任状の提出が必要です。
(様式は任意です。市のホームページからダウンロードもできます)

※申請者が成年後見人、保佐人、補助人の場合は、申請者の本人確認書類に加えて、必ず登記事項証明書の写しを添付してください。(委任状は不要です)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●年金証書、年金振込通知書等の写し

後日掲示を求める場合があります。

手続に必要な持ちもの

<オンライン申請の場合>
・申請者本人のマイナンバーカード
 ※代理人が申請する場合は代理人のマイナンバーカードが必要です。
・マイナンバーカード用カードリーダー(スマートフォン等)
・上記「手続きに必要な添付書類」一式の電子データ(スキャンデータ、写真データ等)

<窓口申請の場合>
・申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
・上記「手続きに必要な添付書類」一式

手続方法

・電子申請をすることができます。
※後日ご来庁いただき、手続きを行っていただく場合があります。

・窓口または郵送でも受付ています。
※画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷していただき提出することも可能です。あわせて手続きに必要な添付書類も提出してください。

<窓口申請・郵送の場合の提出先>
 介護保険課 (泉佐野市役所 1階 5番窓口)
 〒598-8550 泉佐野市市場東1丁目1番1号
窓口申請の受付は、市役所開庁日の午前8時45分から午後5時15分に限ります。

関連リンク

詳しくはこちら

泉佐野市ホームページ 「介護保険課」

介護保険負担限度額認定申請の対象となる方に必要な一定要件を記載しています。

対象となる方の一定要件

所管部署

泉佐野市 健康福祉部 介護保険課 

e-mail:kaigo@city.izumisano.lg.jp
電話番号:072-463-1212
FAX番号:072-458-1120

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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