大阪府泉佐野市

A03 居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。〔同居のご家族以外は委任状(様式は任意)が必要です。〕

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

介護保険認定結果が出て、ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更するとき

手続書類(様式)

<要介護者用>
・居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
<要支援者用>
・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

原本の提出が必要
電子申請をされる場合は、手続き後、5日以内に郵送してください。

●居宅サービス計画書(1) 居宅サービス計画書(2) サービス担当者会議録 ※全て暫定作成時のみ

正式名称
介護保険被保険者証

認定結果が要介護であり、同届出より前の月以前に、暫定で介護サービスを利用している際に暫定作成の居宅サービス計画書等の提出が必要。

●介護支援専門員証(ケアマネ証)の写し

●委任状(代理人による申請の場合)

本人以外の人が申請する場合は、本人が記入した委任状の提出が必要です。
(様式は任意です。市のホームページからダウンロードもできます)

※申請者が成年後見人、保佐人、補助人の場合は、申請者の本人確認書類に加えて、必ず登記事項証明書の写しを添付してください。(委任状は不要です)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

<オンライン申請の場合>
・申請者本人のマイナンバーカード
 ※代理人が申請する場合は代理人のマイナンバーカードが必要です。
・マイナンバーカード用カードリーダー(スマートフォン等)
・上記「手続きに必要な添付書類」一式の電子データ(スキャンデータ、写真データ等)

<窓口の場合>
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
・上記「手続き書類および手続きに必要な添付書類」一式
<郵送の場合>
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
・上記「手続き書類および手続きに必要な添付書類」一式
・介護支援専門員介護支援専門員証(ケアマネ証)の写し
・切手を貼った返信用封筒

手続方法

・電子申請をすることができます。
※後日ご来庁いただき、手続きを行っていただく場合があります。

・窓口または郵送でも受付ています。
※画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷していただき提出することも可能です。あわせて手続きに必要な添付書類も提出してください。

<窓口申請・郵送の場合の提出先>
 介護保険課 (泉佐野市役所 1階 5番窓口)
 〒598-8550 泉佐野市市場東1丁目1番1号
窓口申請の受付は、市役所開庁日の午前8時45分から午後5時15分に限ります。

関連リンク

詳しくはこちら

泉佐野市ホームページ 「介護保険課」

所管部署

泉佐野市 健康福祉部 介護保険課 

e-mail   : kaigo@city.izumisano.lg.jp
電話番号 : 072-463-1212
FAX番号 : 072-458-1120

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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