大阪府箕面市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • マイナンバーカード必須

受付開始日

2020/04/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が届出できない場合は、代理人(ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者くらしサポートなど)が届出を代行することができます。

概要

要介護・要支援認定を受けている人が、市町村の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者等が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者等を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)等届出書
 居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

現在お持ちの介護保険被保険者証をご提出いただいた場合のみ、届出いただいた居宅介護支援事業者等の情報を印字し、後日郵送いたします。

●委任状

正式名称
委任状

代理人に届出を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理人が届出する場合、委任状
※窓口または郵送でお手続きされる場合は担当部署へご確認ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 総合保健福祉センター(みのおライフプラザ) (萱野5丁目8番1号)
 午前8時45分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く。)

関連リンク

詳しくはこちら

箕面市ホームページ 介護保険関連 各種申請書

所管部署

箕面市健康福祉部高齢福祉室

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

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