大阪府岸和田市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設やショートステイを利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人
ご本人から委任を受けた代理人(委任状の添付が必要となります)

概要

介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設など)やショートステイを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し

正式名称
介護保険被保険者本人と配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者本人と配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

※以下の条件を満たす、本人と配偶者が所有するすべての通帳の写しを添付してください。
 ①口座名義人確認のため表紙を開いた1ページ目
 ②直近2か月分の出入金履歴と申請日時点での最終残高がわかるページ
 ③定期預金のページ(定期預金がない場合は白紙の定期預金ページ)

※その他の資産(有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)をお持ちの方は、資産の証明となるもの(証券会社の口座残高や借用証書など)の写しを添付してください。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者本人と配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

※同意書には、被保険者本人と配偶者の署名又は記名押印が必要です。同意書を印刷し、添付ファイルにて提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

正式名称
委任状

代理人が申請する場合は、委任状を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

電子申請をもって手続きが完了します。
※内容確認のため、ご連絡させていただくことがあります。

審査後、被保険者宛てに結果通知を郵送いたします。

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請について詳しくはこちら

岸和田市ホームページ 介護保険負担限度額認定申請

所管部署

岸和田市保健部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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