茨城県筑西市

介護保険住宅改修事前承認申請書(事前申請)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  •  居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)住宅改修費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第76条第1項(第94条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●介護支援専門員職員が作成した住宅改修が必要と認められる理由書

正式名称
介護支援専門員職員が作成した住宅改修が必要と認められる理由書
必須 別途原本の提出が必要

利用者の身体状況等の把握、改修目的や今後の方針についての書類提出が必要です。

●住宅改修見積書

正式名称
住宅改修見積書
必須 別途原本の提出が必要

支給対象となる工事費の見積書

●工事着工前の写真(日付入り)

正式名称
工事着工前の写真(日付入り)
必須 別途原本の提出が必要

改修前の現場写真

●改修する住宅の平面図

正式名称
改修する住宅の平面図
必須 別途原本の提出が必要

住宅の平面図で改修場所とご本人の生活動線を確認します。

●住宅改修承諾書(住宅の所有者が当該被保険者でない場合)

正式名称
住宅改修承諾書(住宅の所有者が当該被保険者でない場合)
必須 別途原本の提出が必要

住宅改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合、住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類。マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。<窓口または郵送の場合の提出先> 介護保険課(市役所2階窓口)午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 筑西市様式ダウンロードページ

https://www.city.chikusei.lg.jp/page/page000976.html

所管部署

筑西市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

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