ケアプラン作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼すること、依頼する事業者を変更することについての届出を受け付けています。
※ 申請の受理日について、介護保険被保険者証をご郵送される場合、受理日は介護保険被保険者証が介護保険課へ到着した日となります。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画等作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

申請後、現在お持ちの介護保険被保険者証を、郵送等によりご提出していただく必要がございます。
介護保険被保険者証を紛失されている場合は、再交付の申請が必要となります。下記リンクから介護保険被保険者証の再交付申請を行ってください。
認定申請中のため介護保険被保険者証がお手元に無い場合は、介護保険課までお問い合わせください。

対象者ご本人、同一世帯のご親族または成年後見人以外の方が申請する場合のみ添付してください。

成年後見人が申請する場合のみ添付してください。

代理人申請の場合のみ添付してください。
（例）マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書 等
注意：代理人の身元確認書類ではありません。

手続方法

【電子申請】
必要な添付書類（上記を参照）をご用意して、下記の「申請する」をクリックしてください。
申請後、介護保険被保険者証を下記の宛先までご郵送ください。
ひたちなか市介護保険課
〒312-8501 ひたちなか市東石川2丁目10番1号
【窓口での申請】
下記の書類をご用意して、介護保険課または那珂湊支所保険福祉担当窓口へお越しください。
・対象者のマイナンバーが確認できる書類（マイナンバーカード等）
・対象者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）
・必要な添付書類（上記を参照）
・居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（下記関連リンクよりダウンロードできます。窓口でもお渡しできます。）
・介護予防サービス計画等作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（下記関連リンクよりダウンロードできます。窓口でもお渡しできます。）

関連リンク

介護保険制度について詳しくはこちら

ひたちなか市公式WEBサイト

介護保険に関する申請書等のダウンロードはこちら

ひたちなか市公式WEBサイト

介護保険被保険者証の再交付申請はこちら

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所管部署

介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2