茨城県古河市

要介護・要支援認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

初めて認定を受ける方の要介護・要支援認定の申請を受け付けています。
認定までの流れ
①ご自宅等でご本人の身体状況・生活状況を調査します。
②かかりつけ医に主治医意見書を作成してもらいます。
③上記二つをもとに認定審査会で審査を行います。
④郵送にて結果を通知します。

※申請する方へのお願い
かかりつけ医へ今回介護認定の申請をしたことをご連絡ください。
認定調査にはご家族の立ち合いをお願いしています。調査の日程調整にご協力ください。

手続期限

介護サービスや介護予防サービスが必要となったときに、申請してください。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定申請書
 要介護・要支援認定申請書(PDFファイル)
 申請書記入例(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

原本の提出は認定調査時または、郵送・窓口にて提出してください。

●医療保険被保険者証の写し

正式名称
医療保険被保険者証の写し(40~64歳までの医療保険加入者のみ)

40~64歳までの医療保険加入者のみ添付が必要となります。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<郵送の場合の提出先>
 高齢介護課 〒306-0221 古河市駒羽根1501番地 古河市役所健康の駅

<郵送の場合の提出先>
 高齢介護課 古河市役所 健康の駅1階
 総和庁舎 市民総合窓口課
 古河庁舎 市民総合窓口室
 三和庁舎 市民総合窓口室

関連リンク

詳しくはこちら 古河市公式ホームページ

介護保険要介護・要支援認定申請書

所管部署

福祉部 高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第27条第1項、第32条第1項
  • 介護保険法施行規則第35条、第49条

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