茨城県古河市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
 介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル)
 介護保険負担限度額認定申請書記入例 (PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●被保険者ご本人及び配偶者(いる場合)の資産が確認できるもの

正式名称
被保険者ご本人及び配偶者(いる場合)の資産が確認できるもの

負担限度額認定の対象要件である資産額(※)を確認するため、預金通帳の写し等の資産が確認できる書類の提出が必要です。
預金通帳等の写しは、口座名義人が確認できるページ(通帳の表紙等)と残高が確認できるページ(最終記帳ページ等)の2点をご提出ください。
※配偶者がある場合、配偶者分も必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書

介護保険被保険者と配偶者(いる場合)の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢介護課(古河市役所 健康の駅1階(306-0221 古河市駒羽根1501番地))
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 古河市公式ホームページ

介護保険負担限度額認定申請について

所管部署

福祉部 高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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