徳島県小松島市

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請

受付開始日

2022/11/01

制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元にない人
手続を行う人
本人または代理人(家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなど)

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書

手続に必要な添付書類

●【特定の場合に必要】 介護保険負担割合証

別途原本の提出が必要

破損等した場合(紛失した場合は提出不要)
破損等した場合にご提出お願いします。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

指定介護支援事業者等が代行して申請する場合:代理権の確認に必要な書類

手続方法

オンライン申請もしくは、窓口・郵送にて提出ください。
まず上記の必要な添付書類をご確認・準備いただき、画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷していただき、添付書類と一緒に窓口もしくは郵送で提出ください。
もしくは来庁時に記載いただくことも可能です。
【窓口】介護福祉課(市役所1階⑦番窓口)
【宛先】〒773-8501徳島県小松島市横須町1番1号

※内容等に不備があれば連絡等をさせていただく場合があります。

所管部署

小松島市保健福祉部介護福祉課
電話:0885-32-3507

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

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