徳島県小松島市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請

受付開始日

2022/11/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
本人または代理人(家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなど)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画または介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、又はケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時。

手続書類(様式)

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

必須 別途原本の提出が必要

原本の提出が必要です。紛失の場合は、再交付申請書を提出してください。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

指定介護支援事業者等が代行して申請する場合:代理権の確認に必要な書類

手続方法

オンライン申請もしくは、窓口・郵送にて提出ください。
画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷していただき窓口もしくは郵送で提出ください。
もしくは来庁時に記載いただくことも可能です。
【窓口】介護福祉課(市役所1階⑦番窓口)
【宛先】〒773-8501徳島県小松島市横須町1番1号

※内容等に不備があれば連絡等をさせていただく場合があります。

所管部署

小松島市保健福祉部介護福祉課
電話:0885-32-3507

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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