徳島県阿南市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請

手続に必要な添付書類

●預金通帳等の写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

・特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
・預金通帳は、最新の状態に記帳した後に
  1.口座番号、口座名義人、金融機関名、支店名がわかるページ(表紙の裏側等)
  2・最終残高がわかるページ
 の2点について、写真またはコピーを添付してください。

※配偶者がいる場合は、その方の分も必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

・介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
・預貯金調査同意書を印刷し、本人が記入(または代筆者が記入)した書類の写真またはコピーを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が阿南市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

本フォーム以外(窓口または郵送)で申請される場合は、以下の書類も必要です。
 ・ご本人確認書類(ご本人が窓口又は郵送で申請される場合)
  ・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
  ・介護保険被保険者証(コピー可)又は委任状
  ・提出代行者の本人確認ができる書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 阿南市WEBページ

https://www.city.anan.tokushima.jp/docs/2013121800112/

所管部署

阿南市 保健福祉部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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