広島県広島市

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(地域包括支援センター用)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(地域包括支援センター用)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/27

制度
介護保険
対象
  • 事業対象者または要支援の認定を受け、介護予防支援事業所にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

事業対象者または要支援の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた介護予防支援事業所にケアプラン(介護予防サービス計画)の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続方法

介護保険被保険者証については、原本提出が必須の手続となっています。窓口または郵送にてご提出ください。

関連リンク

窓口または郵送の場合の提出先

手続の概要

所管部署

広島市健康福祉局高齢福祉部介護保険課 認定・給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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