介護保険高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。なお、一度振込先の口座をご登録いただくと、次回以降高額介護（予防）サービス費の発生があった場合、自動的に高額介護サービス費が支払われます。（口座変更を希望される場合は再度の申請が必要です。）
高額介護（予防）サービス費の振り込みをする際には、事前に通知書を送付しております。

手続期限

期限は特にございませんが、新規申請の方は、申請からさかのぼって２年間分をお返ししています。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

振込先の金融機関名（支店名）、口座名義人のフリガナ、口座番号の確認ができる写真を添付してください。
口座種別は「貯蓄口座」でも受付可ですが、振込ができない場合もあるため、「普通口座」を推奨しています。また、「当座」は振込不可となります。
金融機関の指定はございません。
振込先が本人以外の口座の場合は「受領に関する委任状」も必要です。（押印必須）
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は、ご本人からの委任状が必要となります。
署名又は押印が必要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

高額介護サービス費を被保険者本人以外の口座に振り込む場合に提出が必要です。
被保険者本人の押印必須です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

被保険者本人が死亡している場合のみ必要となります。
相続人本人の署名又は押印が必要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

被保険者本人が死亡している場合のみ必要です。
被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要です。

相続については相続順位があり、配偶者は常に相続権が発生し、
第１位相続人は子、第２位相続人は親、第３位相続人は兄弟姉妹（亡くなっている場合は甥・姪）となっています。
上位相続人がいる場合、下位・代襲相続はできません。（公正証書にて相続人が定められている場合を除く。）
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
※相続人が亡くなった本人と同世帯の場合、戸籍謄本等の添付は不要です。

成年後見人等の法定代理人が申請される場合のみ、添付が必要です。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

手続に必要な持ちもの

本人又は代理人の電子証明書付マイナンバーカード

手続方法

本フォーム、窓口又は郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口での提出先＞
　介護保険課（市役所（本庁）の本館1階5番窓口）又は各支所福祉係
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

＜郵送の場合の提出先＞
　〒892-8677　鹿児島県鹿児島市山下町11番1号
　鹿児島市役所 介護保険課 給付係

関連リンク

詳しくはこちら 鹿児島市ＷＥＢページ

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

所管部署

鹿児島市介護保険課　給付係　電話：０９９－２１６－１２８０

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２