居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

要介護・要支援の認定を受けている在宅の方が、福祉用具販売指定事業所より入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。
1年度につき10万円を上限として購入にかかった費用の9割～7割分が福祉用具購入費として支給されます。
介護保険の給付対象となる福祉用具は下記のとおりです。
　・腰掛便座
　・入浴補助用具
　・排泄予測支援機器
　・自動排泄処理装置の交換可能部品
　・簡易浴槽
　・移動用リフトのつり具部分

手続期限

購入日（領収日）から2年以内

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

宛名は被保険者本人の氏名を記載してください。
指定販売事業所から発行されており、購入品目及び品目ごとの明細金額が明示されている必要があります。
※ファイルの追加は必要ありません。ただし、申請日から３か月以内に窓口での原本提示が必要です。

特注品等の場合は写真や見積もりが必要です。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

福祉用具購入が必要であることが分かるように記載してください。
※申請書内に理由を記載している場合は不要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

「受領委任払い」は、福祉用具購入費の支払いをはじめから1割、2割又は3割で済むようにすることで、利用者の一時的な負担を軽減するための制度です。残りの9割、8割又は7割については、利用者の同意に基づき、鹿児島市が受領の委任を受けた事業者に直接支払います。
被保険者本人の押印必須です。

（注）保険料の滞納等により給付制限を受けている方は、受領委任払いをご利用できません。
（注）受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業者にお問合せください。

下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

受領委任払い申請で、販売事業所が振込完了通知書を必要とする場合のみ必要となります。
本人の署名又は押印が必要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

振込先の金融機関名（支店名）、口座名義人のフリガナ、口座番号の確認ができる写真を添付してください。
※償還払いでの申請の場合に必要です。
※別途必要になる場合があります。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要となります。
本人の署名又は押印が必要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

（注）「受領委任状」と異なりますのでご注意ください。受領委任払いをご希望の方は別添の「受領委任状」を記載してください。

福祉用具購入費を被保険者本人以外の口座（事業所を除く。）に振り込む場合に提出が必要です。
被保険者本人の押印必須です。

下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

申請時点で、被保険者本人が死亡している場合に必要です。
相続人本人の署名又は押印が必要です。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

被保険者本人が死亡している場合のみ必要です。
被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要です。

相続については相続順位があり、配偶者は常に相続権が発生し、
第１位相続人は子、第２位相続人は親、第３位相続人は兄弟姉妹（亡くなっている場合は甥・姪）となっています。
上位相続人がいる場合、下位・代襲相続はできません。（公正証書にて相続人が定められている場合を除く。）
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。
※相続人が亡くなった本人と同世帯の場合、戸籍謄本等の添付は不要です。

県外の福祉用具販売事業所から購入された場合必要となります。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

成年後見人等の法定代理人が申請される場合のみ、添付が必要です。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

手続に必要な持ちもの

本人又は代理人の電子証明書付マイナンバーカード

手続方法

本フォーム、窓口又は郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口での提出先＞
　介護保険課（市役所（本庁）の本館1階5番窓口）又は各支所福祉係
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

＜郵送の場合の提出先＞
　〒892-8677　鹿児島県鹿児島市山下町11番1号
　鹿児島市役所 介護保険課 給付係

関連リンク

詳しくはこちら 鹿児島市ＷＥＢページ

特定福祉用具販売（福祉用具購入費の支給）

詳しくはこちら 鹿児島市ＷＥＢページ

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

所管部署

鹿児島市介護保険課　給付係　電話：０９９－２１６－１２８０

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条