福岡県八女市

介護保険居居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険居居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護及び要支援認定を受けている在宅の方が、介護保険事業所の指定を受けている事業者から購入した場合のみ、支給の対象になります。
  • 入院(所)中の方は、原則として支給の対象となりません。
手続を行う人
対象者ご本人
(※ご本人のマイナンバーカードが必要です)

概要

要介護及び要支援認知絵を受けている在宅の方が、入浴や排せつなどに使用する福祉用具(衛生的に貸与が困難なもの等)を購入された場合、4月から3月までの1年間で10万円を上限に、費用の9割(一定以上所得者は7割または8割)を支給します。申請はご本人のマイナンバーカードで申請することができます。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
領収書
必須

領収書の宛名は、被保険者のフルネーム。また、領収書の但し書きには「福祉用具購入費」等の記載が必要です。また、領収金額が5万円以上ものにつちえは、収入印紙が必要になります。
・償還払い…福祉用具購入費と同額(給付対象額が福祉用具購入費の額と違っていても福祉用具購入費と同額)
・受領委任払いの場合…福祉用具購入費用ー支給予定額

●カタログの写し

正式名称
カタログの写し
必須

購入した福祉用具の商品名、メーカー、TAISコード、定価が確認できるものが必要です。

●福祉用具サービス計画書の写し

正式名称
福祉用具サービス計画書の写し
必須

担当の介護支援専門員(ケアマネージャー)及び地域包括支援センター職員が作成したもの。担当の介護支援専門員または福祉用具専門相談員の資格を持つ人が作成したもの。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問合せください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<受付窓口または郵送の場合の提出先>
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
健康福祉部介護長寿課 指定指導係
電話番号:0943-23-2545

午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

健康福祉部 介護長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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