福岡県那珂川市

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

福祉用具購入を行う前に申請してください。

手続書類（様式）

●居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●申請に関する委任状

必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット
必須

●購入費用見積書（※社印入り）

必須

●福祉用具購入チェックリスト

必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●居宅介護サービス計画書の週間表（１～３表）及び担当者会議録（４表）

必須

※要支援の人は、介護予防サービス計画書を提出してください。

●販売事業所が被保険者へ渡す領収書（購入後、窓口または郵送で、提出してください。）

別途原本の提出が必要

※償還払いの場合は、購入費用全額、受領委任払いの場合は、被保険者の自己負担額となります。

●給付券（購入後、窓口または郵送で、提出してください。）

別途原本の提出が必要

※受領委任払いの人のみ

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

詳しくはこちら 那珂川市ホームページ

那珂川市の介護保険関連ページ

所管部署

那珂川市健康福祉部高齢者支援課介護保険担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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