介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

概要

要介護及び要支援認定を受けている在宅の方が、入浴や排せつなどに使用する福祉用具（衛生的に貸与が困難なもの等）を購入された場合、4月から3月までの1年間で10万円を上限に、費用の９割（一定以上所得者は７割または８割）を支給します。申請はご本人のマイナンバーカードで申請することができます。
介護保険の給付の対象となる福祉用具の品目は、次のとおりです。

（１）腰掛便座
（２）自動排泄処理装置の交換可能部分
（３）入浴補助用具
（４）簡易浴槽
（５）移動用リフトのつり具の部分
（６）排泄予測支援機器

手続期限

領収書の日付から２年以内

手続書類（様式）

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

手続に必要な添付書類

領収書の宛名は被保険者のフルネーム。また、領収書の但し書には「福祉用具購入費」等の記載が必要です。また、領収金額が５万円以上のものについては、収入印紙が必要になります。
・償還払いの場合 … 福祉用具購入費と同額（給付対象額が福祉用具購入費の額と違っていても福祉用具購入費と同額）
・受領委任払いの場合 … 福祉用具購入費用－支給予定額

購入した福祉用具の商品名、メーカー、TAISコード、定価が確認できるものが必要です。

担当のケアマネジャー及び地域包括支援センター職員が作成したもの。担当のケアマネジャー等がいない場合、介護支援専門員または福祉用具専門相談員の資格を持つ人が作成したもの。

福祉用具購入費の請求書です。受領委任払の場合は、こちらの書類も必要です。

福祉用具購入費の請求・受領に関する委任状です。受領委任払の場合は、こちらの書類も必要です。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜お問い合わせ先・郵送先＞
〒830-8520 福岡県久留米市城南町15番地3
健康福祉部介護保険課　計画・給付チーム
電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845
＜受付窓口＞
市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9205　
田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113
北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553
城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113
三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

関連リンク

詳しくはこちら

久留米市ホームページ「介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」

所管部署

健康福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条