介護保険負担限度額認定申請書

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設に入所・入院する、または、ショートステイ（適用施設に限ります。）を利用する際の食費と居住費（滞在費）の限度額申請をご本人のマイナンバーカードで申請することができます。
※通所サービス、グループホーム、有料老人ホームにおける費用は対象となりません。

なお、本手続きの申請をすることで、被保険者及び世帯員の収入や課税状況、生活保護受給や配偶者の有無等の状況について、必要に応じて市長が調査を行うことに同意したものとみなします。また、認定のために必要があるときは、銀行または信託会社、年金保険者その他の機関（以下「銀行等」という。）に被保険者の保有する預貯金及び有価証券等（以下「預貯金等」という。）の資産状況について報告を求めること、また、市長の要求に対し銀行等が報告することについても、同意しているものとみなします。

手続期限

施設等を利用する前または同月内に手続きしてください。
有効期間の開始日は、申請書を提出された日の属する月の1日からとなります。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

資産状況を確認するため、対象者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

・生活保護受給者、境界層該当証明をお持ちの方は添付の必要はありません。
・複数の資産を有している場合は、その全てを添付してください。

・預貯金等の通帳は、次のページの写しを添付してください。
　・口座情報が分かるページ（銀行名、支店名、口座名義、口座番号などが記載されたページ）
　・最終記帳のページ（申請日から２か月前までの期間に記帳したもの）
　・定期預金のページ（ゆうちょ銀行の場合、定期預金のページはすべて添付してください。）
　　※定期預金がない場合も、写しを添付してください。
・有価証券などは、時価評価額などが分かる書類を添付してください。
・負債は、残高証明書等を添付してください。
　※太陽光発電や借家のローンなど、収入の生じるものに関する負債は負債として勘案しません。

成年後見人等が申請をする場合、登記事項証明書等の写しを添付してください。
以下のいずれかの書類を添付してください。

・登記事項証明書
・審判開始通知書と審判確定通知書（いずれも必要です）

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きをする場合は、次の連絡先までお問合せください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜お問い合わせ先・郵送先＞
〒830-8520 福岡県久留米市城南町15番地3
健康福祉部介護保険課　計画・給付チーム
電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845

＜受付窓口＞
市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9205　
田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113
北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553
城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113
三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

関連リンク

詳しくはこちら

久留米市ホームページ「介護保険負担限度額認定申請書」

所管部署

健康福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４