介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）の届出

概要

介護保険の要支援認定を受けている方もしくは介護予防・生活支援サービス事業対象者が、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼したこと、依頼する事業者を変更したこと等についての届出を受け付けています。

手続期限

介護予防サービス計画の作成や介護予防ケアマネジメントを介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に依頼することが決まった時、または依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

別途、窓口又は郵送で、介護保険被保険者証または資格者証の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口又は郵送で、必要書類を提出してください。
＜本フォームからの電子申請の受付日について＞
　　　・開庁日の午前０時から午後７時までの申請は、当日が受付日となります。
　　　　なお、上記の午後７時を過ぎた申請は、翌開庁日が受付日となります。
　　　・土曜、日曜、祝日、年末年始の申請は、翌開庁日が受付日となります。
　　※開庁日（土曜、日曜、祝日、年末年始を除く、午前８時３０分から午後７時）
＜窓口又は郵送の場合の提出先について＞
　　　・窓口　　高齢福祉課　市役所２階D６-２
　　　　※午前８時３０分から午後５時１５分（高齢福祉課の窓口は午後７時まで）
　　　　※土曜、日曜、祝日、年末年始を除く
　　　・住所　　〒３２０－８５４０　　
　　　　　　　　　宇都宮市旭１丁目１番５号　　
　　　　　　　　　保健福祉部高齢福祉課　介護サービスグループ

関連リンク

詳しくはこちら

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届についてのページ

所管部署

保健福祉部高齢福祉課介護サービスグループ

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第95条の2